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[工作坊演講紀實] 論件計酬:指標導向下的中國愛滋防治困境 (30期)

論件計酬:指標導向下的中國愛滋防治困境

 

講者:李瀾

江蘇你我青少年健康服務中心主任

2018418

 

中國研究工作坊邀請了醫學背景出生,並在中國從事愛滋防治的李瀾女士介紹中國現下的愛滋防疫狀況。李瀾談到愛滋病在中國的特殊性以及目前的防治標準,另外介紹各個不同組織參與防治。目前中國愛滋防治重視指標檢測導致組織間競爭關係,延伸出防治人員變為生產線上的工人般「論件計酬」、「為錢防疫」的窘境;戶口制度影響的愛滋病的屬地化管理,導致病人無法使用所在地資源,遭遇因為工作、家庭不同考量而不一定能回到戶籍地治病的困境。

 

愛滋病防治與策略

 

愛滋病藉由性、血液、母體感染嬰兒[1]等方式傳染。一般防治傳染病的方法主要有三種:一、處理傳染源時消滅傳染源、阻斷病原體傳播;二、切斷病原體傳播途徑,阻止疾病擴散;三、面對容易得病的人群時採取保護措施。而目前中國針對以性傳播的愛滋病防治方法為:一、發現感染者(傳染源)時施以檢測、治療;二、以保險套切斷傳染源;三、面對容易得病者,使用暴露前後服藥,意即發生高風險性行為後,以吃藥來減緩得愛滋病的風險。

現在對於愛滋病防治的策略針對不同人群分類:一般人群、高危人群、感染人群。雖然現在多用「行為」取代「人群」,但在疾病防治的範疇內還是以「人群」稱呼。一般人群與高危人群屬於公共衛生與預防醫學的範疇,主要是要降低愛滋病的新感染率;而感染人群則屬於臨床醫學的範疇,主要是降低愛滋病的病死率。一般人群以宣傳安全性行為、教育理念為主;高危人群則以使用保險套切斷傳染途徑、針對一方伴侶為患病者的單陽家庭提早介入治療、藥物替代方案…等,而目前最主要是採取暴露前預防治療,針對不安全性行為按時吃藥可獲得75%的保護。另外有男性包皮環切,可減少男性傳遞給女性的風險,以及暴露前殺微生物劑注射,預防女性患病,但由於不確定是否會傷害身體因此有爭議。目前治療愛滋病雖然有疫苗臨床實驗卻並非提供給預防使用,而是治療性的疫苗。

中國愛滋防治政策針對感染人群使用全球推廣的三個90方針:90%發現、90%治療、90%有效治療。一是藉由檢測發現90%的患病者;二是治療90%符合治療標準的感染者;三是將治療成功率達到90%,意即在檢測不出病毒,並且可以抵抗病毒經由性傳播。目前中國政府採取的方針便是在三個90策略下的擴大檢測,由於現在治病的效果已經好轉,因此擴大檢測的目的在於,針對高危人群檢測以達到干預效果,將患病者找出並加以治療;而感染人群的檢測則是為了確定為有效治療,主要試圖找出感染卻還未治療的患者,因此積極推廣檢測,並有專案補助等政策。

李瀾女士在演講中提問:「愛滋病為什麼那麼特別?」,在中國傳染病中愛滋病其實並不是最嚴重的病,乙肝、霍亂、肺結核影響更為劇烈,但在傳染病防治中並沒有得到關注。如果從疾病防疫的概念來看,愛滋病其實並沒有必要成為特別防治的計畫,但是由於愛滋病是國際關注的議題,因此在中國愛滋病成為首要處理的目標,而參與愛滋病防治的非政府組織數量也是中國之最。愛滋病在中國不只是疾病,而是背負著各種力量、並被情勢給牽引的載體。

 

 

中國的愛滋病防治組織:疾病預防控制中心、非政府組織、政府的非政府組織

 

由於各方力量在中國愛滋病防治下攢動,在中國境內防疫的組織目前可以分為三種,一是疾病預防控制中心(Center For Disease Control And Prevention CDC)為中國體制內的工作,主要是所有傳染病的防治;二是非政府組織(Non-Governmental OrganizationNGO)為註冊或非法的組織,主要是解決問題導向,經費由捐款或專案提供;三是政府背景的非政府組織(Government organized non-governmental organizationGONGO),是由政府任命的非政府組織,主要為政府分擔事項,經費由政府提供。

中國目前的愛滋病防疫的制定事由CDC進行,CDC是從上至下的系統,分配全國、省、市、縣各個層級負責轄區的疾病控制、指標、任務與經費,並由下至上的報告系統回報各級事宜。CDC有著多重身分,既是策略、標準、指標的制定者,又是執行與監督者,並掌控資金管理與分配,球員兼裁判的現象使得資料的真實性難以判斷,而CDC也不能隨意提供涉及專業性與國家、個資安全的資料。在組織運作以及三者間的關係來看,CDC有任務經費從國家層層下放到各個層級的疾病防治單位;GONGO則由疾病防治中心提供專案、指標檢測、經費,協助政府辦事較無經費運作問題;NGO則是由捐款或是每個月向地方CDC申報檢測人數,並接受CDC的技術與數據品質控制,在計件檢測中獲得資金補助。

 

愛滋病防治的困境:指標制訂與資金給予導致的競爭關係

 

中國政府為配合「檢測為了干預」高危人群的策略,以達到控制傳染源讓檢測數量以擔架計費轉為市場化管理,例如首次接受HIV檢測的人數,組織可以獲得每人、每年100元人民幣的補助,若確診為陽性則轉介治療,組織能獲得每人、每年150元人民幣的補助。這是從傳染病管理變成市場化管理的方針,卻也為愛滋病防治帶來諸多困境。

愛滋病病發死亡在中國20102017年的境內統計數據是逐年上升,顯示有效治療並未達到效果。政府提供的資源95%用在檢測上,並沒有對干預社會與預防提供任何資金,市場化管理提供補助的結果導致NGO的重心放在「檢測」而不是預防與治療,NGO組織規模小,接觸人群有限不可能大量檢測,而以單價計算的指標方案導致組織間成為競爭對手,並只達到檢測指標的人數,成為按件計酬的「愛滋流水線上的計件工人」。

在大量檢測的政策下,一些機構採用發放健康護照原本是為了證明沒有患病,卻讓檢測變相成為監測,若是沒有按時檢測,變相成為沒有拿出護照就是得病的暗示,而強迫人們進行檢測。但是即便NGO進行大量檢測,也無法對患者進行後續的有效治療。後續治療的問題,由於中國由於的戶籍制度影響,若遷往非戶籍地區又沒有獲得當地的居住證或沒有繳交社保,罹患愛滋病的人必須回到戶籍本地接受治療。屬地化管理導致罹病者不一定能夠享有醫療資源,就算願意付費也不一定能近用資源,另外如果不願實名也無法得到治療。

目前CDC負責制定、執行、檢驗所有指標的指標,資料缺乏可信度,也產生自己估計隔年有多少人會感染,向財政部申請錢的荒謬現象。李瀾女士反思,愛滋防疫檢測究竟是否需要指標?如果需要指標的話又是該誰來制定?依照什麼規則制定,並用何種公正的方式進行檢驗?如何分配資金才能使NGO為地方、人群服務而不是依照指標行動?政府與社會又該如何支持NGONGO的特點在於,能在地方、社區的人們間建立連結,並針對愛滋病患、家屬給予支持、陪伴與心靈依靠,這些是NGO的特點,又要如何讓NGO他們發展出自己的所長,以及社會對於NGO的期待?

 

結語

 

中國由於國際關注愛滋議題而接受國外計畫補助,原本除了國外媒體對愛滋病在中國的大量報導外,人民也需要政府處理愛滋病的問題。2003年中國在SARS之後開始有權利、法律介入醫療的討論。在愛滋病防治上應該在數字背後看見人,而不是大量檢測的數據,回應政府、說法等等的效率。每一個患病的人與家屬,都不應是報表的數據,而是每一個獨特的生命經驗。愛滋病發生的絕不單純只是醫學認知的病原體、傳染途徑,這其中還包含著許多社會問題,好比貧困、人的處境等多樣複雜的緣由。

 

(整理:歐世安)



[1] 目前中國較沒有這個問題,已經由政府提供免費阻斷母體傳染嬰兒的資源。

 

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